Главный врач одного из екатеринбургских ковидных госпиталей ЦГКБ №24 Алексей Малинкин рассказал о том, как врачи справляются на передовой борьбы с коронавирусом, как маска помогает защититься от микроскопического вируса, почему витамин С бесполезен в попытках повысить иммунитет и что лучше – мыло или антисептик.

Уже больше полугода ваша больница стоит на передовой борьбы с коронавирусом. Как работалось все это время и удалось ли за полгода этот режим «военного времени» перевести в текучку?

– Есть такое понятие как эволюция отношения к проблеме. До августа это было как «экшн», как кино, для меня образец такого жанра фильм «Схватка». Прежде всего, с точки зрения управленческих технологий, навыков, быстроты принятия решений. Особенно, когда еще нет опыта, нет понимания, как это все организовывать, причем во всех деталях. Все происходит на одном дыхании.

К сентябрю мы уже адаптировались к происходящему. Несмотря на то, что сейчас рост заболевших продолжается, на наши технологии – лечебные, управленческие – это кардинально не влияет. Как говорится, паровоз пыхтит – мы идем вперед.

С точки зрения управленческого опыта, конечно, очень много из этого я для себя почерпнул.

Можете привести пример?

– Обычно я достаточно долго обдумываю управленческие решения, очень кропотливо к этому подхожу. Сначала возникает идея, потом я эту идею пытаюсь встроить в модель, определяя, где будет слабое звено, где наоборот – сильное. Условно, мне нужно 5-7 дней, чтобы принять решение, что мы пойдем этим конкретным путем. Как правило, идеи, которые тщательно продуманы, потом хорошо работают. Получаются такие стойкие модели, которыми мы потом пользуемся месяцами или даже годами.

А в апреле-начале мая возникали ситуации, когда ты модель сделал, а через некоторое время понимаешь, что она уже неэффективна. Сначала я расстраивался из-за этого. А потом понял, что обстоятельства настолько быстро меняются, и тут, наоборот, не нужно психологически держаться за выбранное решение. Модель исчерпала себя, быстро придумываешь другую.

Например, возникла идея организовать весной места временного пребывания пациентов, готовящихся к выписке. Есть готовая модель амбулаторного госпиталя – известные всем обсерваторы, куда мы принимали людей из-за границы. И вот эти обсерваторы стоят пустыми, а больница вся переполнена. С одной стороны, мы не можем всех выписать без отрицательного теста, потому что есть требование Роспотребнадзора. С другой стороны, каждый день нужны новые койки. И мы стали пользоваться этими обсерваторами – в Курганово, «Бодрость» и другие. Сейчас эта модель растиражирована. До нас ее не было ни в одном субъекте России: быстрее высвобождать койки, но гарантированно не распространять инфекцию. Потому как люди, которые уже пошли на поправку и почти выздоровели, по-разному могут себя вести дома: кто-то соблюдает карантин, а кто-то нет. Лечить этих людей на данном этапе уже не надо было, просто нужно было дождаться отрицательного теста до выписки.

Так вот, эта модель родилась просто на ходу. И в самый «жаркий» период отлично отработала. Я выписывал из этого подразделения по 40 человек в день.

Тем не менее в СМИ периодически встречаются сообщения, что в 24-й больнице пациенты лежат в коридоре…

– Я на буду опровергать этот факт. Это объясняется тем, что иногда физически мест не хватает. Я больше больницу не сделаю. Что я должен людям сказать: идите домой и ждите? Любой человек в такой ситуации скорее останется в больнице: он ведь не просто лежит в коридоре. Здесь стоят кислородные концентраторы, пациенты дышат кислородом, их лечат под постоянным наблюдением медперсонала. Проще было бы сказать: «Так, койки закончились» и закрыть дверь. Но так я не сделаю.

А вот пользователи соцсетей, как правило, это молодые люди, жалуются на недостаточно комфортные условия ожидания результатов КТ, о том, что не лечат в очереди и не кормят…

– Давайте все-таки помнить о том, что мы работаем, фактически, в условиях «военного времени». Поэтому, понимая, что люди в приёмном отделении, в поликлиниках, могут определенный дискомфорт испытывать, я бы всех просил учитывать, какая нагрузка сейчас легла на все уровни и службы системы здравоохранения. Что касается лечения, то здесь у нас вообще-то есть четкие регламенты оказания медицинской помощи. И в частности, лечение пациент может начать получать только после того, как его осмотрит врач приемного отделения. Бывают случаи, когда у нас наплыв, и мы можем начать капать человека с тяжелым течением болезни, какие-то препараты ему дать, основываясь на заключении коллег из «скорой». У нас люди очереди ждут по факту в актовом зале – там кресла такие, какие есть. И поменять что-то сейчас сложно, да и странно какой-то ремонт начинать... Что же касается еды и воды, вообще приемный покой в ковидном госпитале – это фактически, часть «красной зоны». СанПиНами организация питания пациентов в условиях приемного покоя больниц не предусмотрена. Вода питьевая у нас там есть. Кроме того, в «приемниках» берется анализ крови, который необходимо проводить на голодный желудок.

Какие еще примеры можете привести, когда пришлось быстро принимать какое-то решение или от чего-то отказываться?

– Мы полностью от всего отказались. В структуре нашей больницы никогда не было «инфекционки». Но еще в феврале после одного из совещаний у меня возникло стойкое ощущение, что мимо коронавируса мы не пройдем. И с марта мы начали готовиться: делать шлюзы, проводить кислород, ставить кислородные точки. Поэтому, когда созрело решение, что наша больница будет перепрофилироваться, у нас практически все было готово. Мы были готовы уже 21 марта одним корпусом зайти на COVID-19, но до тех пор, пока 40-я больница справлялась, нас на коронавирус не выводили.

Какой опыт в лечении пневмоний за этот период вы приобрели?

– На самом деле мы же лечим практически однотипных пациентов с одинаковой клиникой, с одинаковыми клиническими проявлениями, которые могут быть тяжелее или легче, с сопутствующей патологией или без. Формально назначения одни и те же.

И если возвращаться к разговору о легкости изменения решения. В мае наиболее эффективной системой лечения, которая нам была доступна, являлось сочетание таких препаратов как «Калетра» – это комбинированный антиретровирусный препарат, который используется при лечении больных с ВИЧ-инфекцией, и инъекционный «Интерферон». А в июне начал появляться «Фавипиравир». И, поскольку не было четкого ощущения, что используемая нами схема полностью оптимальна, мы решили попробовать.

И мы одни из первых в стране купили его. К нам была первая коммерческая поставка. Когда вторая стадия клинических испытаний препарата завершилась и его разрешили выпустить в розницу, мы были первыми, кто получил этот препарат. И до сих пор им лечим. Сначала лечили только тяжелых больных, потому как ценник на этот препарат был очень высокий. Сейчас, с учетом того, что он уже зарегистрирован – он стоит в четыре раза меньше, чем когда только вышел на рынок – уже всех им лечим. Причем, чем раньше его назначаем, тем более он эффективен.

Ваша больница раньше вообще не имела инфекционного отделения? Кто сейчас у вас работает в «красной зоне»? Многим медикам пришлось переквалифицироваться в инфекционистов?

– По сути, да. Во временном штатном расписании это числится так: «врач-травматолог, работающий под контролем врача-инфекциониста». Ну, к примеру.

Как психологически врачи с этим справляются?

– Ну как? Мы же не выбираем. Надо работать инфекционистами, будем работать инфекционистами. Хирургу проще быть инфекционистом, нежели наоборот: инфекционисту в короткие сроки обучиться на хирурга. Сами понимаете, это сложнее.

Какое настроение сейчас у среднего и младшего персонала? Как справляются со свалившейся на них нагрузкой?

– Сейчас уже люди потихоньку втянулись. Поначалу многим действительно было страшно: никто же не знал, насколько опасна инфекция, как ее лечить, будут ли силы. В апреле был момент, когда у меня оставалось респираторов на четыре захода персонала. А без респираторов я бы их туда никогда не завел. Жаркое было время. Но это естественный процесс перестройки с одних рельс на другие. Сейчас все работает. Я как работодатель со своей стороны, и областное правительство – со своей, свои обязательства выполняем.

Не возникает текучки среди медперсонала при таких диких нагрузках?

– Сейчас невозможно говорить о текучке, потому что мы работаем временным штатным расписанием. Проще говоря, у меня половина сотрудников – работники нашей больницы, а другая половина – это внешние совместители, которых к нам отправляют лечебные учреждения, не оказывающие ковид-помощи. У меня очень много реаниматологов, которые совмещают, некоторые совмещают уже не одну вахту. Работаем общим фронтом. Как таковой текучки, когда не устраивает работа и сотрудник уходит, нет. Как правило, их отзывают свои же лечебные учреждения, когда начинают оказывать специализированную медицинскую помощь.

Как у вас в больнице обстоят дела с выплатами, которые должны получать медицинские работники, лечащие больных коронавирусом? Возникают иногда разговоры, что не все в области получают обещанные деньги.

– Я думаю, в целом эта система такая, что вряд ли кто-то кому-то осознанно что-то недоплачивает. Это же очень важно, когда у работодателя есть репутация руководителя, который своих работников не обманывает. Я, например, этой репутацией очень дорожу. И если я что-то людям пообещал, я это сделаю. Даже если бы не было президентских надбавок, я бы все равно изыскивал возможность платить своим врачам в таком объеме. На самом деле мы сначала не знали, как все будет. Люди очень волновались. Когда получили первые деньги, уже успокоились.

Работа правда тяжелая. Особенно тяжело было в июле-августе, когда на улице была жара под 40 градусов, а люди в защитных костюмах сутками. Но получали достойные деньги. И они хотели за эти деньги работать. За это время многие мои медсестры, например, смогли выплатить первый взнос по ипотеке. И это немаловажно.

Мы на самом деле брали только тех людей, которые сами хотели. Я сразу говорил: сможете работать вахтой – работайте, не сможете – укорять не буду. Потому что это правда очень тяжело. Такие разговоры были по началу, сейчас их уже нет. Все втянулись. Ходят как на обычную работу.

До сих пор среди противников ношения масок бытует мнение, что маска бесполезна и более того, только вредит твоему самочувствию. Якобы легкие плохо вентилируются, кожа портится, да и маска, становясь от дыхания влажной, только скапливает микробы. Так ли это?

– Конечно, вред надуман. На вентиляцию легких маска вообще никак не влияет. Что касается микробов, первый и абсолютно не подвергаемый какому-то сомнению постулат: больной человек должен быть всегда в маске. Неважно, коронавирус это или банальное ОРВИ, положительный результат теста или отрицательный. Если есть клиника респираторного заболевания – кашель, насморк или температура – независимо от COVID-статуса – человек должен быть в маске.

Это четкая математическая модель. Риск заражения здорового человека при встрече с больным без маски, даже на расстоянии социального дистанцирования составляет 70%. Если ж больной человек надевает маску, то этот риск значительно снижается до 5%. 70% и 5% – почувствуйте разницу! Другая ситуация: если оба человека – и больной, и здоровый – надевают маски. Риск заражения в этом случае всего 1,5-2%.

А так называемых COVID-диссидентов, которые убеждены, что не заболеют, и коронавирус – это миф, я приглашаю к себе на экскурсию в больницу. Распишутся, что они информированы о том, что заходят в «красную зону», и обо всех последствиях предупреждены. Только я буду в защитном костюме и респираторе, а они пусть идут только в защитном костюме, без средств индивидуальной защиты, раз не верят в их эффективность. И, уверяю вас, все диссидентство пропадёт.

Поймите, для нас эта дельта крайне важна, потому что заболевшие люди – источники нового инфицирования, нагрузка на стационары и поликлиники. Если есть возможность снизить риск заражения с 70% до 1,5-2% – это надо сделать.

Смотрите, как в большинстве своём люди выполняют масочный режим? Берут одноразовую маску, кладут ее в карман. Зашли в магазин – надели, вышли – снова сунули в карман и так далее. Ждать, что все тотально будут по часам менять маски, не приходится. В этом случае от ношения масок больше вреда или пользы?

– Однозначно, маска работает только 2 часа. Она должна закрывать нос, и быть плотно прижата к спинке носа специальной металлической пластинкой в маске. А через 2 часа маску надо не в карман положить до следующего раза, а выкинуть. Но заметьте, даже если человек носит не до конца свежую маску, пренебрегая правилами о двух часах, и при этом является заражённым, он все равно уменьшает выделение вируса. Барьер все равно срабатывает. Хотя лучше все-таки так не поступать, а использовать СИЗы в соответствии с рекомендациями.

Тканевая маска действительно выполняет такие же барьерные функции?

– В целом, да. Но, смотря что она из себя представляет. Простой кусок красивой тряпки за маску считать не надо. В этом случае нет никакой уверенности в ее защитных свойствах. В многоразовую маску, которую обязательно нужно стирать после каждого использования, нужно вкладывать специальный одноразовый фильтр в виде другого многослойного куска ткани. Только тогда многоразовая маска будет работать и защищать.

Объясните, как поры в маске, неважно медицинская она или тканевая, не пропустят вирус, который можно увидеть только под микроскопом?

– В одноразовой маске несколько слоёв. Даже если поры больше, чем вирус, многослойность маски позволяет ему там задержаться, условно как в лабиринте. Вирус простыми словами зашёл, потерялся и застрял.

Действительно нужно ещё и защитные очки носить, потому что вирус может поймать слизистая глаз, даже если руками к ним не прикасаться?

– Желательно. Я бы рекомендовал носить очки в общественных местах. В общем и целом, вирус передаётся воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Поэтому воздушно-пылевой путь передачи не стоит недооценивать. Самое главное на улице и в общественных местах не прикасаться к лицу и глазам руками.

Контактные линзы в этом случае помогут?

– Нет, потому что линза не защищает конъюктиву и покрывает только роговицу глаза. Желательно очки. Я сам захожу в торговые центры только в очках. Конечно, врачи, работая в «красной зоне» носят очки, похожие на горнолыжные. Но, думаю, что в общественных местах достаточно обычных очков.

Вы не считаете, что эффективнее было бы при входе в магазины или торговые центры требовать, прежде всего, не маску надеть, а обработать руки. Пока это происходит в добровольном порядке, и не все это охотно делают.

– Все пункты профилактики полноценно работают только в комплексе. Нельзя сказать: это первое по важности, а вот это менее значимо. И маска, и обработка рук одинаково важны. Одно без другого не работает.

Кто-то говорит, что если слишком часто обрабатывать руки или мыть с мылом, то можно смыть естественный защитный слой кожи. И это тоже будет во вред. Так ли это? И что все-таки лучше: мыло или антисептик?

– Что я могу сказать, мажьте руки на ночь кремом. Если серьёзно, то так называемый защитный слой кожи, который является продуктом сальных желёз, своего рода пленкой, мылом действительно можно смыть. А вот спиртовой антисептик на неё не влияет. Сейчас даже есть новые тренды при обработке рук хирурга. Если раньше мы по несколько раз мыли руки мылом по локти и ополаскивали, то сейчас обсуждаются такие вопросы, что от классического мытья рук надо отходить и обрабатывать хорошими современными антисептиками.

Различные антибактериальные гели, кремы эффективны?

– Гели, думаю, да. Главное, чтобы были спиртосодержащими. Но лучше, конечно, распылять на руки спиртовой аэрозоль. Это будет эффективнее. В спиртовом антисептике есть ещё дополнительные компоненты, которые позволяют добиться максимального бактерицидного эффекта.

Перчатки точно требуют носить в аэропорту. А как они защитят, если этими же руками, пусть и в перчатках, ты можешь потрогать лицо, например?

– Это все равно дополнительный барьер. Ношение перчаток, подсознательно заставляет человека следить за своими руками. И лишний раз оградит от ненужных касаний руками лица и глаз. Лучше, конечно, обрабатывать опять же антисептиком руки, даже когда они в перчатках. Я, например, знаю переболевших людей, у которых уже есть стойкий иммунитет, но они все равно ходят в перчатках. Хотя уже и сами не заразятся, и заразить никого не могут. Но для них это уже привычка.

Стоит фанатично пить витамины, чтобы защитить себя? Многие думают, что они загрузят себя витамином C и получат высокий иммунитет.

– Нет, доказано, что витамин С в случае с коронавирусом не работает. Витамины, с точки зрения доказательной медицины, работают в случае остеохондроза с осложнённым корешковым синдромом, радикулопатиях. В этих случаях используются витамины группы В. Или, например, В12 в случае лечения анемии. Все, что касается лозунга «давайте съедим мощную поливитаминку и повысим свой иммунитет» – миф.

Раньше люди действительно верили во всемогущую силу витамина С?

– Проведенные многоцентровые исследования по всему миру с сотнями тысяч пролеченных пациентов, которые слились в единый мета-анализ, показали отсутствие корреляции назначения витамина С с такими показателями, как длительность госпитализации, вероятность наступления летального исхода и нормализации анализов. Простыми словами – назначаешь витамин С или нет – эффект одинаковый.

Носите маску в общественных местах и при общении с другим человеком, чаще мойте руки, обрабатывайте их антисептиками. И будьте здоровы!