При этом нет-нет да возникают слухи, что на самом деле количество погибших намного больше. О том, как формируется «летальная» статистика, и об особенностях работы специалистов в условиях коронавирусной эпидемии рассказала главный внештатный специалист-патологоанатом минздрава Свердловской области, начальник Свердловского областного патологоанатомического бюро Юлия Игумнова.

— Юлия Эдгаровна, объясните, пожалуйста, как устанавливается, что человек действительно умер от коронавирусной инфекции?

— Мы работаем по алгоритмам, прописанным в федеральных и региональных законах, приказах, методических рекомендациях. И если говорить о COVID-19, то здесь мы четко разделяем: смерть от коронавируса и смерть с коронавирусом. Если умер человек, у которого была диагностирована коронавирусная инфекция, это не обязательно означает, что смерть наступила именно от этой инфекции.

Объясню. Есть такое понятие, как «первоначальная причина смерти». В структуре диагноза это основное заболевание: то, которое требует первоочередного лечения. Оно само или через осложнения может привести к летальному исходу. В медицинском свидетельстве о смерти оно записывается в строке I и попадает в базы статистических данных. Но бывают ситуации, когда у человека есть одновременно два или три тяжелых заболевания, которые представляют угрозу жизни и могут привести к смерти — это коморбидные заболевания. Почему-то их нередко называют сопутствующими, но это не совсем правильно. Сопутствующие — это совсем легкие заболевания. Например, папиллома кожи, которая человека не беспокоит, первоочередного лечения не требует, и умереть от нее невозможно.

Коморбидные заболевания бывают трех вариантов: конкурирующие, сочетанные и фоновые. Конкурирующие — это две произошедшие одновременно катастрофы, при которых трудно установить, какая из них привела к летальному исходу, и что записать в первую строку свидетельства о смерти. Например, у пациента одновременно случились язвенное кровотечение и инфаркт миокарда. Сочетанные заболевания — два серьёзных, но не смертельных заболевания, вместе запустившие цепочку смертельных осложнений. И третий вариант — фоновое заболевание. Это длительно протекающее, хроническое, само по себе вроде и не смертельное, но отягощающее какую-то новую болезнь. Все коморбидные заболевания находят свое место при формулировке диагноза, но мы должны оценить, какое из них займет место основного.

В ситуации с коронавирусной инфекцией подход точно такой же, как и при других болезнях.

Если есть какая-то острая хирургическая катастрофа, допустим, панкреонекроз случился, и в то же время выявлен коронавирус, то инфекция в диагнозе обязательно будет фигурировать, но не на первом месте. Или если у пациента последняя стадия опухолевого процесса с множеством метастазов, с истощением, плюс у него коронавирусная инфекция, естественно, на первое место выходит онкологическое заболевание.

А такие заболевания как сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма в большинстве случаев расцениваются как фоновые. У этих пациентов коронавирусная, как и любая другая, инфекция — основное заболевание — протекает тяжелее, и чаще приводит к смерти.

— Как правильно определить, стал ли COVID-19 основным заболеванием?

— Здесь возможно несколько вариантов. Первый: коморбидной патологии у человека нет, он до заражения коронавирусом был относительно здоров. Или коморбидные заболевания есть, но они не настолько тяжёлые, чтобы стать первоначальной причиной смерти. При этом у него все симптомы заболевания коронавирусом, положительный ПЦР, и при вскрытии выявлены соответствующие морфологические изменения. COVID-19 расценивается как основное заболевание и первоначальная причина смерти.

Другая ситуация. Есть какие-то тяжелые острые или декомпенсированные хронические заболевания: злокачественные опухоли, туберкулез, хирургическая острая катастрофа. При этом есть положительный результат ПЦР, но клиника коронавирусной инфекции была не очень тяжелой, да и морфологически мы видим очаговые изменения, а не тотальное поражение легких. В этой ситуации коронавирусная инфекция считается сочетанным, иногда – конкурирующим заболеванием. На первое место выходит одно из вышеперечисленных тяжелых заболеваний, а COVID-19 заносится в свидетельство о смерти в строку II — другие важные заболевания. Такой случай в статистику летальных исходов от коронавируса не попадает. Это как раз случай смерти с коронавирусом.

И третий вариант. Есть другое тяжелое заболевание, нет клинических проявлений коронавирусной инфекции — ни температуры, ни кашля, ни одышки, не выявлены морфологические изменения при проведении вскрытия, но есть положительный результат ПЦР. Это «вирусоносительство», в диагнозе мы отражаем его в рубрике тех самых сопутствующих, незначимых для летального исхода заболеваний. Ведь наличие в организме вируса – еще не значит болезнь.

— Как подаются данные в сводку, которую публикуют федеральный и региональный оперативные штабы? От чего зависит количество новых случаев за сутки? Означает ли это, что люди скончались в один день – накануне?

— В приказах нашего областного Минздрава закреплен алгоритм, который соответствует методическим рекомендациям федерального министерства. По нему мы работаем в случаях смерти от COVID-19 или при подозрении на это заболевание: проводится вскрытие, сразу после которого мы выписываем медицинское свидетельство о смерти, чтобы отдать его родственникам. Код этого медицинского свидетельства о смерти попадает в статистику ЗАГСа и Росстата.

Но далеко не всегда мы можем сразу при проведении вскрытия установить, что именно стало причиной смерти. Например, не готов еще результат ПЦР, без которого мы не можем делать вывод. В этой ситуации выдается предварительное свидетельство, а потом взамен него мы обязаны выдать окончательное после завершения всех исследований: обязательно проводятся посмертный анализ ПЦР, гистологическое исследование. Далее доктор-патологоанатом анализирует все полученные данные и пишет диагноз, после чего материалы вскрытия присылаются мне для консультации и формулировки окончательного диагноза.

Во всех случаях смерти от коронавируса или при подозрении на него коллеги из больниц города и области либо сами приезжают, либо присылают мне стекла и протокол вскрытия. Это делается для того, чтобы был единообразный подход к формулировке диагноза и определению первопричины смерти. Только после этого случай считается законченным и попадает в статистику. Если нужно переоформить свидетельство о смерти, оно переоформляется, меняется код. Родственники потом могут получить уточненную информацию в лечебном учреждении.

— Насколько это длительный и трудоемкий процесс — изучение каждого случая?

— В статистику смертей от COVID-19 попадают не те, кто умер вчера. На то, чтобы закончить работу над случаем, нам законодательно отведено до 30 календарных дней.
Врачу-патологоанатому нужно изучить историю болезни, потом идет собственно вскрытие, после чего оформляется медицинское свидетельство о смерти и протокол вскрытия.