Последняя процедура

28 февраля 2014 года в правоохранительные органы поступило сообщение о том, что около 4 часов утра того же дня в Областной детской клинической больнице № 1 скончался 4-летний мальчик. Кроме того, двое других малолетних детей с признаками резкого ухудшения состояния здоровья были доставлены в реанимационное отделение указанной больницы. Следственным отделом по Ленинскому району Екатеринбурга СК России по Свердловской области было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

Погибший 4-летний Вова, а также малолетние Егор и Костя находились вместе со своими мамами в хирургическом отделении больницы, где им должны были провести плановые операции. Вечером 27 февраля медперсонал больницы попросил родительниц подготовить детей для процедуры очистительной клизмы, которая осуществлялась в ванной комнате. После приготовлений процедуру Косте провела палатная медсестра Елена Бугуева, а Вове и Егору — палатная медсестра Оксана Немкина. Практически сразу после клизм состояние детей ухудшилось. Особенно тяжелые симптомы проявились у Вовы и Егора. В экстренном порядке дети были доставлены в реанимацию, где самому младшему из них жизнь, к сожалению, спасти не удалось...

Специфический запах

Стало очевидным, что молниеносное ухудшение состояния здоровья детей произошло из-за роковой ошибки, допущенной при проведении процедуры очистительной клизмы. Не исключено, что медсестры влили детям ядовитое вещество, на что указывал и стоявший в ванной комнате стойкий специфический запах, о чем говорили, в частности, мамы пострадавших детей.

В первый же день были допрошены несколько руководящих и рядовых сотрудников больницы, в том числе медсестры Е. Бугуева и О. Немкина, непосредственно проводившие процедуру очистительной клизмы.

Из показаний Бугуевой следовало, что с утра 27 февраля она находилась на суточном дежурстве. В 19.00 началась постановка очистительных клизм. Она взяла пластиковую канистру с маркировкой «Натрия хлорид 1%» и налила раствор в 10-литровое эмалированное ведро. При постановке раствора первому ребенку она почувствовала резь в глазах, и у нее началось слезотечение. Ей показалось, что неприятные запахи идут из вентиляции, в связи с чем она открыла окно и заклеила вентиляционное отверстие. Ребенок сразу же после клизмы сказал, что у него заболел живот, а позже его госпитализировали в реанимацию. После нее клизмы детям начала ставить медсестра Немкина.

В свою очередь Немкина рассказала, что, заступив на суточное дежурство, она в той же ванной комнате стала проводить очистительные клизмы мальчикам Вове и Егору. Пользовалась она при этом раствором, который находился в эмалированном ведре с надписью «Натрия хлор 1%-й». На тот момент в ведре находилось примерно 8 литров раствора. Во время постановки клизм детям в помещении ванной был сначала слабо выраженный химический запах, который затем усилился и стал невыносимым. После постановки клизм детям стало плохо.

Загадочная этикетка

Еще выяснилось, что ранним утром 28 февраля, когда медсестры находились в санитарной комнате, Бугуева начала рыться в мусорном ведре. Достав этикетку от канистры, из которой она наливала раствор, женщина поняла, что детям был введен не тот раствор, поскольку на этикетке имелась надпись «Раствор формалина». Этикетку Бугуева убрала в карман своего халата.

[photo150]4041[/photo150]

Елена Бугуева после случившегося вряд ли сможет улыбаться также лучезарно. Фото из соцсетей.

В тот же день был проведен дополнительный допрос Бугуевой на предмет выяснения судьбы этикетки от канистры с раствором. В ходе данного следственного действия Бугуева была немногословна и сообщила лишь, что этикетку она удалила.

После допросов других вышеперечисленных свидетелей из числа руководства хирургического отделения следователи предположили, что вместо необходимого раствора детям был влит формалин.

Следователи провели осмотр нескольких мест происшествия, выемки различной документации и предметов как из помещений больницы, так и из одной муниципальной аптеки, поставлявшей в данное медучреждение лекарственные формы, в том числе формалин и натрий хлорид. Следователями, в частности, были изъяты ковшик из полимерного материала, шприцы, несколько канистр, металлическое ведро, истории болезни пострадавших детей и т. д.    По изъятым предметам и документам назначены соответствующие судебные экспертизы. Для определения точных причин смерти погибшего ребенка, а также для установления причин ухудшения состояния здоровья двух пострадавших детей и определения степени тяжести вреда, причиненного их здоровью, были назначены судебно-медицинские экспертизы.

Существенным обстоятельством, которое необходимо было установить следствию, являлось соответствие этикеток, находящихся на канистрах с лекарственными формами, имеющемуся в емкостях содержимому. Хотя у следствия уже и имелись показания одной из медсестер о том, что на вынутой Бугуевой из мусорного ведра этикетке была надпись «Раствор формалина», объективно эти слова подтверждены на тот момент не были, в связи с чем предположение о том, что производители лекарственных форм просто-напросто залили другой раствор в канистру, сбрасывать со счетов было преждевременно.

Лекарственная «кухня»

В ходе допроса сотрудницы аптеки было установлено, что на каждой канистре, в которую заливается 10-процентный раствор формалина, маркером черного цвета делается надпись «Раствор формалина». После этого требуемое больницей количество формалина передается провизору-аналитику, проверяющему концентрацию приготовленного вещества. Установив, что все в норме, на канистру наклеиваются бумажные этикетки с пометкой о том, что это раствор формалина, также указывается его концентрация, номер анализа, объем, дата изготовления и срок годности. Этикетки на канистры с формалином клеятся на скотч, чтобы они не отпадали. На канистры с 1-процентным раствором натрия хлорида также надежно прикрепляются этикетки с соответствующей надписью маркером.

Другая сотрудница аптеки дополнила показания своей коллеги в той части, что приготовленные жидкости (растворы формалина и натрия хлорида) находятся в разных местах, чтобы их не перепутать. В свою очередь директор аптеки пояснила, что у формалина очень сильный и резкий запах, от которого сразу же начинают слезиться глаза, поэтому, чтобы перепутать эти растворы, надо очень сильно постараться.

Версия о том, что ошибку в выборе раствора для проведения очистительных клизм допустила именно медсестра Бугуева, находила все большее подтверждение. Но сама она продолжала настаивать на том, что на новой пластиковой канистре, из которой она налила жидкость в 10-литровое ведро, была маркировка «Натрия хлорид 1%».

Детектор правды

Было принято решение о проведении в отношении Бугуевой исследования на «детекторе лжи». Оказалось, женщина располагает информацией о деталях случившегося, которая не согласуется с информацией и показаниями, изложенными ею ранее. Под тяжестью улик медсестра Бугуева сделала явку с повинной, сообщив все, что в тот роковой день на самом деле случилось.

Из протокола ее допроса: «Вечером 27 февраля я начала предоперационную подготовку детей для постановки им очистительной клизмы. Поставив нескольким детям клизму, я обнаружила, что у меня закончился раствор. Я взяла новую канистру, не посмотрев при этом на этикетку. Содержимое канистры я вылила в ведро, этикетку оторвала и выбросила в мусорное ведро. Позднее я нашла этикетку, которую оторвала с канистры. На ней было написано «Формалин».

В мусорном контейнере, расположенном рядом с общежитием, где проживает Бугуева, был найден пакет с мусором. Из него была извлечена упаковка из-под кефира, в которой обнаружены множественные мелкие фрагменты бумаги.

В свете экспертизы

Экспертом был восстановлен практически в полном объеме текст, некогда содержавшийся на бумажном листке: «р-р форм*лина 10% 10 л», «защищенном», «НАРУЖНОЕ беречь от детей», «Екатеринбург»...

Составленные к тому моменту заключения ряда химических экспертиз объективно подтверждали, что в применявшемся для проведения детям процедуры инвентаре наличествовал формалин. Так, остатки формальдегида были обнаружены в ведре, ковшике и двух шприцах.

Судебно-медицинские экспертиза также дала однозначный вывод: отравление малолетних произошло из-за неправильно произведенной им процедуры очистительной клизмы, в ходе которой вместо необходимого физраствора был введен формалин.

Молодая да неопытная

А что же медсестра Немкина? Несмотря на то что она, используя для клизм ранее налитый Бугуевой раствор из ведра, была уверена в том, что в емкости находится раствор натрия хлорида, она не предприняла никаких мер для того, чтобы убедиться в том, что применяет именно ту жидкость, которую необходимо для проведения процедуры.

[photo150]4042[/photo150]

Оксана Немкина на выпускном в медколледже и не подозревала, с чем ей придется столкнуться. Фото из соцсетей.

В ходе допросов Немкина, окончившая Красноуфимский филиал Свердловского областного медицинского колледжа совсем недавно — в 2013 году и поэтому хорошо помнящая всю теоретическую базу, пояснила, что во время образовательного процесса их обучали постановке очистительной клизмы и обращали особое внимание на то, что перед использованием любых медицинских препаратов необходимо проверить их перед применением.

Она же, несмотря на ощущаемый ею резкий химический запах, от которого у нее самой слезились глаза, поставила клизму двум детям.

Немкина также сделала явку с повинной… Обеим женщинам следователь СКР предъявил обвинение по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

Приговором суда Елене Бугуевой назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 2 года 3 месяца, Оксане Немкиной — в виде ограничения свободы на срок 2 года 4 месяца. Также по приговору суда обе женщины лишены права заниматься профессиональной деятельностью на срок 3 года. Приговор суда вступил в законную силу.